アレルギーセミナー応募フォーム

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Q.6 過去半年以内にヘアカラーをしましたか。 *
Q.7 ヘアカラーの頻度はどれくらいですか。 *
Q.8 普段ヘアカラーはどこでされますか？ *
Q.9 過去にヘアカラー（酸化染毛剤）を使ってかぶれの症状が出たことがありますか。 *
Q.10 ヘアカラーを行う前にアレルギー反応を確認するパッチテストについて、あなたにあてはまるものをお選びください。 *
Q.11 ヘアカラーによるアレルギーやかぶれに対してどのように感じていますか。 *
Q.12 あなたがヘアカラー以外にお使いになったことがあるものをすべてお選びください。 *
Q.13 あなたがアレルギーセミナーに期待することや、ヘアカラーアレルギーについての興味、聞きたいことがあればご自由にご記入ください。
Q.14 セミナーの様子を動画や画像でLICOLOのコンテンツとして利用させていただくことに同意いただけますか（質疑応答等の際、参加者の声も入る可能性がございます）。 *
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